《病历书写基本规范》3月份起正式实施，病历必须“文字工整，字迹清晰”

    去医院看病，常有医生写出“狂草”体病历，让人如“雾里看花”。本月卫生部印发了最新修订的《病历书写基本规范》(以下简称《规范》)，从本月起正式实施了。那么，我市医院目前的病历书写情况怎样？电子病历能否全面推广？

　　新规：

　　字迹要清晰，

　　修改要“透明”

　　3月1日起施行的《病历书写基本规范》要求，“病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确”。

　　记者随机采访了十余名患者及家属，他们普遍对《规范》表示赞同，但也有个别家属怀疑：医生是否都会按照这个《规范》操作？家住北郊社区的周女士说：“去看病，我最想从病历上知道的是自己得了什么病、严不严重、要花多少钱治，但病历上的字迹常常很潦草，看不懂。”周女士希望医生在诊治时通过电脑打字填写病历，然后打印出来给患者，这样就一目了然了。

　　多名接受记者采访的医生表示，平时在工作中规范书写病历是没问题的，但由于病人多、时间紧，不自觉就加快了写字速度，字体多少有些潦草，也是在所难免的。“最忙的时候，一个小时要看40多个病人，能有多少时间花在写字上呢？”一名不愿透露姓名的医生无奈地说。不少医务工作者坦言，医生手写的病历一定要写得非常清楚，是有点困难的，因为病历内容中包含很多医学专业术语，患者未必看得明白。

　　记者注意到，新规还对病历修改过程提出了近乎苛刻的要求。“病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”不少医务工作者认为，这种规定是很有必要的，有利于明晰权责，如果发生医疗纠纷，病历就是最重要的凭证之一，因此来不得半点马虎。

　　现状：

　　手写病历仍是主流

　　“大部分医生还是手写病历。”近日，记者从市人民医院获悉，目前该院门诊病历均采取传统的手写方式，住院病历中电子与手写各占一半，估计从下个月开始，住院病历均采用电子病历。记者从市中医院了解到，该院从去年下半年开始，对部分科室的住院病历已采用电子病历，而门诊病历则一直是医生手写的。记者了解到，在我市各大医院中，手写病历目前还是主流。

　　原因何在？多家医院表示，在软件上已具备通过电脑录入病历的条件，但考虑到年龄大的医生操作电脑不熟练，而国家也未出台统一使用电子病历的规定，因此病历采取什么形式，暂由医生自己选择，一般年轻医生更倾向于电脑办公。

　　方向：

　　推广使用电子病历 

　　“随着新医改的推进，病历越来越规范化，电子病历无疑是未来的发展方向。”市区数家医院的相关负责人不约而同地表示。

　　什么是电子病历？它是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录。业内人士认为，使用电子病历有利于医院管理、实现资源共享，但要全面推广还存在着技术和人力等方面的难题，病历上记载的病程记录等关乎法律效应，安全性必须做到位。不少医院的相关负责人表示，目前各大医院都是自己研发系统管理病历，推广电子病历最好在软件上实现全国性或区域性的统一。