早上7点多，黄泽镇中心卫生院糖尿病科里，十几个病人正等待着做血糖测量，让人感到好奇的是，他们手里都拿了一张银行卡大小的白色卡片。60岁的潘彩芹告诉记者，这是医院特别为他们制作的“会员卡”。“近几次的检查记录、每次检查的时间都写得清清楚楚。”潘彩芹说，“而且一年12次的定期检查，都是免费的。”

　　原来，2013年起，卫生院借鉴预防接种定期预约管理的经验，对全镇的慢性病患者加强管理。2013年2月，卫生院又与市人民医院协作，依托专科医生和全科医生的合作关系，每月定期请慢性病科专家为当地百姓就诊，提供包括诊断、治疗与管理的全程关照服务。

　　翻开糖尿病科丁文医生的记录本，上面整整齐齐地记录着近两年来就诊病人的详细资料。“姓名、电话、检查记录……都要记录下来，作为下一次检查的依据。”丁文说，“如果碰到没有按时来复检的病人，我们还会打电话提醒。”从一开始每个月五六个病人的记录，到现在每个月十五六个病人的记录，这不仅是对镇上百姓更多的资料掌握，也是百姓对卫生院的信任。

　　每个月市级医院专家应邀前来坐诊，对当地百姓而言，实现了在家门口就能看名医的愿望；对卫生院的医生而言，更是一次学习提高的好机会。院长彭仁祥说：“医生通过跟班学习，从预防、治疗到康复，每个环节的业务技能都有所提升，对做好慢性病管理工作更有帮助。”同时，与市人民医院定期联合门诊的模式，也使得双向转诊更容易实现。

　　诸雄江是黄泽镇渔溪村人，一直有严重的糖尿病，光靠吃药血糖怎么都降不下来。在今年年初卫生院与人民医院联合门诊中，诸雄江通过转诊住院单顺利地住进了人民医院内分泌科的病房，经过治疗，诸雄江的血糖得到了控制，还学到了不少日常控制血糖的办法。彭仁祥说，像糖尿病、高血压这类慢性病靠治疗很难痊愈，最重要的是平时控制指标。为此，卫生院通过定期预约、免费体检、随访管理，建立特色专科与双向转诊机制，做好分级诊疗，强化健康知识宣传推广等方式，为前来就诊的慢性病人控制病情。

　　2013年10月，在对糖尿病治疗管理收到良好效果的情况下，卫生院又请专家定期在神经内科、心血管科开设门诊。彭仁祥认为，控制好慢性疾病，不但能减少并发症等急性事件的发生，也可以减少社会影响，为国家节约一定的医疗费用。

　　目前，卫生院管理重点慢性病高血压患者4900多人，糖尿病患者1000多人。2013年开始，卫生院每年对全镇已管理的糖尿病、高血压等患者进行全面细致的健康体检，并根据患者血压、血糖控制情况和症状体征，对患者提出针对性的干预措施。据彭仁祥介绍，卫生院在国家免费体检的基础上，增加肝肾功能、血脂、糖化血红蛋白等检测项目，“尤其是糖化血红蛋白这个项目，能检查2个月内的血糖控制情况。”为减轻慢性病患者的经济负担，卫生院每年增加5万元自营支出，专门用作慢性病防治的经费。

　　通过实施签约管理的两年多时间，黄泽镇中心卫生院的高血压、糖尿病患者发现例数增多，而规范化管理率、血压血糖控制率明显上升。为强化病员的自我管理，卫生院又牵头搭建成立了病友协会，根据对患者的诊断及分级管理要求，定期进行免费检测，安排责任医生进行面对面随访和指导，对治疗后未达到良好控制者，安排转诊、住院。丁文说：“2014年转诊去市级医院治疗的有200多人，这些患者既控制了病情，也减少了额外的就诊费用，减轻了患者的家庭负担。”

　　现在，慢性病管理已经成为黄泽镇中心卫生院的特色，控制慢性病发生、发展，也从一定程度上缓解了看病难看病贵的问题。而这种黄泽模式，目前正逐步在我市的其他乡镇推广开来，并且充分发挥乡镇、街道社区卫生机构服务可及性、联系性的优势，为我市的慢性病患者带来福音。