第一条为统筹城乡发展，完善基本医疗保障体系，提高城乡居民医疗保障水平，促进经济社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家有关基本医疗保险政策规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)应遵循“城乡统筹、全面覆盖、多方筹资、合理分担”的原则。

　　第三条居民医保实行绍兴市级统筹、属地管理。我市作为居民医保参保地，负责本市城乡居民基本医疗保险基金(以下简称“居民医保基金”)的筹集、使用和管理。根据本市经济社会发展和居民医保运行情况，确定居民医保的筹资标准和医疗保险待遇。

　　第四条居民医保的参保对象为城乡居民，包括成年人和未成年人(学生)：

　　(一)本市户籍且未参加本市职工基本医疗保险或异地基本医疗保障的人员；

　　(二)非本市户籍的本市学校、幼儿园在册的学生(儿童)以及本市在职的宗教教职人员。

　　第五条居民医保的医疗保险生效年度为自然年度，即次年的1月1日起至12月31日止。

　　第二章基金的筹集管理

　　第六条居民医保的筹资标准2015年度为每人850元，其中参保人员个人缴纳260元，财政补贴每人590元。以后年度根据收支平衡的原则确定筹资标准。

　　第七条持有《嵊州市城乡居民最低生活保障救助证》或《嵊州市城乡困难家庭救助证》(不包括就学困难对象)家庭中的人员、民政在册孤儿、农村五保和城镇“三无”对象、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员、持有《浙江省抚恤优待证》的重点优抚对象，其个人缴费部分由财政全额补助。

　　第八条居民医保费按年收缴。参保人员在规定时间内足额缴费后，次年按本办法规定享受医疗保险待遇。参保人员在超过规定缴费时间后要求参保的，其费用按全年筹资标准缴纳，医疗保险待遇从缴费当月起满3个月后享受。

　　正常享受职工医保的人员，在办理职工医保中断(或终止)手续的次月前(按月领取失业保险金的人员在期满前1个月)参加居民医保，并按个人缴费标准全额缴费，从缴费的次月起接续享受居民医保待遇。未在规定时间内参保的，按前款办法处理。

　　参保人员在医保待遇生效后因故中(终)止的，其所缴费用不再退还。

　　第九条新生儿需参加出生当年度居民医保的，可在出生2个月内，由其父母持新生儿户籍证明材料到所在乡镇(街道)办理参保手续，其个人缴纳的费用按全年标准缴纳，医疗保险待遇从出生之日起享受。

　　第十条财政补助资金分两次划入市居民医保基金财政专户，分别为5月31前划入40%，7月31日前划入60%。

　　居民医保基金当年不足支付时，由历年结余基金支付；历年结余基金不足支付时，由风险基金支付；风险基金仍不足支付时，由财政补贴。

　　第十一条居民医保参保人员的具体缴费时间和方式，由市人力社保部门另行制定。

　　第三章医疗保险待遇

　　第十二条参保人员在定点医疗机构就医所发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定除自费、自理费用外的医疗费用(以下简称政策范围内费用)，起付标准以上、最高支付限额以内的按本办法规定支付。

　　第十三条参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为：三级及相应医疗机构800元，二级及相应医疗机构600元，实行国家基本药物制度的乡镇(街道)社区卫生服务中心、卫生院及所辖服务站(以下简称基层医疗机构)和其他医疗机构400元。

　　(一)同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医疗机构起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。

　　(二)参保人员在不同级别医疗机构住院的(包括家庭病床)，个人自付费用必须达到高一级医疗机构起付标准额度后方可由居民医保基金按规定支付。住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医疗机构转往高级别医疗机构时，起付标准按高级别医疗机构计算；从高级别医疗机构转往低级别医疗机构时，起付标准不再调整；从联网结算的高级别医疗机构转往本市基层医疗机构的，免除其再次入院的起付标准。

　　住院期间跨医保年度或遇政策调整的，起付标准、报销比例等均以出院结算日期为准。

　　(三)设立家庭病床以后住院的或出院以后设立家庭病床的，起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度，每半年计算一次起付标准。家庭病床医疗费用按普通住院规定支付。

　　(四)急诊留院观察发生的费用纳入普通门诊。不符合住院指征的住院费用不纳入住院报销范围。

　　(五)住院发生的医疗费用，在联网医疗机构应直接刷卡报销；绍兴市外特殊病种医疗费用和因特殊情况未刷卡或未联网医疗机构发生的住院医疗费用，需在次年3月底以前凭医疗费发票及其他有效证明材料到社会保险经办机构报销。

　　第十四条特殊病种、家庭病床的诊断标准和治疗范围、定点医疗机构和市外特约医院管理等均按照绍兴市的有关规定执行。特殊病种门诊每年度的起付标准为400元，其门诊发生的政策范围内费用的报销标准与普通住院相同。

　　第十五条参保人员在本市定点医疗机构住院(包括门诊特殊病种和家庭病床)医疗的，其政策范围内的医疗费用报销比例为75%，其中未成年人(学生)报销比例为80%；在基层医疗机构住院医疗的，报销比例提高10个百分点。

　　参保人员在市外定点医疗机构住院，符合第二十五条规定的，其政策范围内的医疗费用，先由个人按特约医院自理25%、非特约医院自理40%后，再按75%报销。

　　不符合第二十五条规定，在绍兴市外定点医疗机构住院的，个人再增加5个百分点的自理比例。

　　第十六条参保人员患重大疾病的，其在本市市级及相应定点医疗机构住院发生的政策范围内费用报销80%，转市外住院的报销比例与普通病种住院相同。重大疾病的种类为：尿毒症、宫颈癌、乳腺癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂；以及儿童白血病、儿童先天性心脏病，这两个病种须在定点救治医疗机构住院治疗。

　　一个医保年度内，参保人员住院(包括特殊病种门诊和家庭病床)累计最高支付限额(指政策范围内费用)为18万元。以后年度根据绍兴市的相关政策适时调整。

　　第十七条参保人员在本市门诊发生的政策范围内费用报销标准为：

　　(一)本市基层医疗机构报销35%，其中签约服务对象报销40%，一般诊疗费报销70%，中药饮片及中医诊疗项目报销45%。

　　(二)市级及相应医疗机构的中药饮片及中医诊疗项目报销20%。

　　(三)经基层医疗机构首诊后转诊的，转诊到位7天内在本市市级定点医疗机构门诊的，报销15%。

　　(四)一个医保年度内，普通门诊医疗费用累计净报销限额为600元。签约服务对象的年门诊报销限额增加100元。

　　普通门诊医疗费用实行即时刷卡报销的办法，不凭医疗费发票报销。

　　第十八条在一个医保年度内，居民医保参保人员住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，按居民医保政策规定报销后，参保人员累计自付医疗费用超过居民大病保险补助起付标准的部分，由居民大病保险予以补助55%，转外自理比例按照第十五条规定执行。所需费用从居民医保基金中列支。居民大病保险补助起付标准暂定为2.45万元，今后由市人力社保部门和市财政部门适时公布。

　　第十九条下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围：

　　(一)应当从工伤保险、生育保险等基金中支付的；

　　(二)应当由第三人负担的；

　　(三)应当由公共卫生负担的；

　　(四)在境外就医的。

　　第四章管理机构和职责

　　第二十条市人力社保部门负责本市居民医保工作。制定居民医保配套政策，负责对市内定点医疗机构和市外特约医院居民医保服务、管理情况进行监督和考核，会同有关部门负责推进居民医保结算制度改革，会同财政、审计等部门对居民医保基金的收支、运行情况进行监督管理，会同财政、教育部门负责校园学生(儿童)的保险工作，负责居民医保“一卡通”工作，协调处理居民医保其他工作。

　　第二十一条市发改部门负责医药卫生体制改革中涉及居民医保的相关工作。市财政部门负责建立相应的财政保障机制，确保财政补贴资金足额及时到位。市教体部门负责协助校园学生(儿童)的参保工作。市民族宗教事务部门负责办理非本市户籍的本市在职的宗教教职人员参保工作。市卫生部门和市市场管理监督部门负责对市内定点医疗机构的医疗服务和质量进行监督管理。市审计部门对居民医保基金筹集、使用和管理情况依法审计。市民政、残联、公安等部门按照各自职责提供相关人员信息，配合做好居民医保实施工作。各相关银行负责做好社保卡银联功能的激活和代扣代缴签约和扣缴工作，配合做好社保卡的发放和软件系统的对接。

　　第二十二条市社会保险经办机构负责本市居民医保的日常经办工作。具体负责居民医保的参保和医疗费用审核、支付结算等工作，与市内定点医疗机构及市外特约医院签订服务协议，具体做好城乡居民社会保障卡及“一卡通”实施工作，指导和督促乡镇(街道)做好居民医保的参保登记、缴费和社会保障卡发放等工作，承担居民医保其他配套服务工作。

　　第二十三条各乡镇(街道)负责做好辖区内居民医保工作，负责居民医保政策宣传、参保缴费、资金筹集、身份确认和社会保障卡发放及其他组织管理工作,确保辖区内居民医保参保率达到规定要求。

　　第五章医疗服务管理和监督

　　第二十四条参保人员患瘫痪、恶性肿瘤晚期的，由定点医疗机构专职医生填写《设立家庭病床申请表》，经该医疗机构同意，报市社会保险经办机构备案。家庭病床医疗费用按住院医疗费用相同办法支付。

　　第二十五条参保人员需转绍兴市外医疗机构住院和特殊病种门诊的，应由本市市级定点医疗机构副主任医师以上职称人员开具转院建议书，每次转绍兴市外医疗机构就医只限一家当地定点医疗机构。参保人员长期居住绍兴市外在当地定点医疗机构住院治疗的，报销时需提供外地居住证或流动人口婚育证明等居住证明。参保人员临时外出绍兴市期间患急病在当地定点医疗机构住院治疗的，报销时需提供就诊医疗机构的急诊病历或急诊证明等急诊依据。

　　第二十六条参保人员患特殊病种需门诊治疗的，应按规定持相关材料到市社会保险经办机构办理手续，办理后特殊病种人员可选择三家定点医疗机构作为特殊病种门诊指定医疗机构，基层定点医疗机构可以设立特殊病种门诊。

　　第二十七条定点医疗机构应严格执行《浙江省医疗服务价格手册》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的有关规定，对参保人员就医用药选择安全有效、价格合理的药品和医疗服务项目。按卫生部《处方管理办法》规定掌握中西药处方量，特殊病种范围内疾病的药品不超过1个月量，住院患者出院时需巩固治疗的，药品剂量参照上述执行，不包含医疗服务项目。

　　第二十八条对居民医保工作成绩显著的定点医疗机构及其工作人员以及举报投诉居民医保违规行为者,以适当方式给予表彰和奖励。

　　第二十九条市人力社保部门应会同有关部门积极推进居民医保结算制度改革，实行总额控制下的多种结算方式，有效控制医疗费用过快增长，减轻参保人员负担。

　　第三十条居民医保基金坚持收支平衡的原则，实行收支两条线管理。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金，也不得用于平衡财政预算。

　　第三十一条实施居民医保过程中，违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定的，由相关行政部门依法予以处罚。

　　第三十二条市人力社保部门和社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，构成违纪的，依法予以行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第六章附 则

　　第三十三条本办法所称自费费用是指不列入基本医疗保险范围、按规定完全由参保人员个人负担的医疗费用。如基本医疗保险目录范围外药品、诊疗项目和伙食费，空调费，中药煎药费等。

　　自理费用是指虽列入基本医疗保险范围但按规定由参保人员个人负担一定比例的费用。如乙类药品、检查、治疗中按比例自理部分，床位费超过规定标准以上部分，材料费中超过最高限额部分，转外自理部分费用等。

　　自付费用是指政策范围内费用中按规定由参保人员自己负担的起付标准和报销时个人按比例分担的部分。

　　政策范围内费用即列入基本医疗保险支付范围的费用，是指参保人员因病治疗发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定除自费、自理费用外的医疗费用。

　　签约服务对象是指与全科医生(乡村医生)签订签约服务协议，接受全科医生(乡村医生)基本医疗和公共卫生服务的参保对象。

　　第三十四条本办法由市人力社保行政部门负责解释。

　　第三十五条本办法自2015年1月1日起施行，我市原城乡居民医疗保障政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。