医疗保障基金是百姓的“救命钱”。党中央、国务院高度重视医疗保障基金安全，中央领导同志多次作出重要指示批示。国家医疗保障局成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把加强基金监管、维护基金安全作为首要政治任务，持续加大监督检查力度，保持打击欺诈骗保高压态势，通过开展打击欺诈骗保专项治理和基金监管飞行检查，查处了一大批定点医药机构违规问题。现选取几个有代表性的违规案例刊登，希望有关人员引以为戒。

　　案例一：虚假宣传、低标准诱导住院等多项违规

　　【线索描述】

　　根据群众举报，S市某医院涉嫌安排业务员到村里诱导有医保的老人，以体检为名目宣传包吃包住免费住院检查、打针等事项，刷医保卡每人约4000元。该医院是家民营医院，需要了解该医院内部执行当地医保政策的情况。根据举报内容，将检查重点集中住院患者及病历的查阅和当地医保部门的监管上。考虑有通过虚假宣传、低标准诱导住院来骗取医保基金的可能。

　　【结论与处理】

　　经核实检查，被检医院存在虚假宣传、低标准诱导住院，虚记、多记诊疗项目，理疗登记册记录不完善，患者冒名住院骗取医保基金等违规行为。对被检医院作出如下处理：

　　1.根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段编取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”，向该医院下达《劳动保障监察行政处罚告知书》，并处骗取医保基金5倍的罚款。

　　2.根据S市医保服务协议规定，取消该医院的医保定点资格，扣回医保违规费用。

　　案例二：为非定点机构代刷医保卡套取医保基金

　　【线索描述】

　　X市医疗保障局日常查看医保智能监控系统，发现X市5家医保定点药店医保结算费用陡增，不太正常；同一药品价格不合理浮动。考虑有通过违规使用医保卡、上传虚假结算信息来骗取医保基金的可能。

　　【结论与处理】

　　经核实检查，被检5家药店存在上传虚假结算信息、为非定点机构代刷医保卡套取医保基金、使用医保卡销售非药品、留滞医保卡等违规行为。

　　根据《中华人民共和国社会保险法》《基本医疗保险定点零售药店配药服务协议》《人力资源社会保障部公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》(人社部发〔2015〕14号)规定，对被检药店作出如下处理：

　　1.对被检5家药店初步查出的157.63万元医保违规费用予以拒付，并处以2倍罚款。

　　2.对被检5家药店实施暂停联网结算，待进一步核清核实后，按照相关政策规定予以解除医保服务协议，3年不得重新申请成为医保定点服务机构。

　　3.将被检5家药店涉嫌欺诈骗取医保基金的违法人员移送公安机关立案处理，进一步查清查实。如有公职人员涉案的，交由纪委监委机关立案处理。

　　案例三：将本人社保卡借给他人使用

　　【线索描述】

　　根据群众举报，K市某医院关节骨科医生孙某涉嫌通过使用浦某医保卡替自己母亲张某做关节置换手术骗取医保基金。考虑有通过冒用他人医保卡骗取医保基金的可能。

　　【结论与处理】

　　经核实检查，被检当事人存在冒用他人医保卡骗取医疗保险待遇的违规行为。

　　根据《K市参保人员违反社会医疗保险规定处理办法(试行)》《K市基本医疗保险定点医药机构检查考核办法》《K市定点医疗机构医师医保处方权管理办法(试行)》等规定，对此次案件被检医院及当事人员作出如下处理:

　　1.对涉案金额追回处理。医生孙某已将涉及冒名住院的医保统筹费用25397.08元主动上缴到K市社会保险基金管理中心医保基金账户。

　　2.对涉案医生处理。扣除医生孙某2018年度医保处方权考核分值15分，取消其医保处方权资格。对科室主任徐某、床位医生刘某按“未按规定核验医疗保险证卡发生冒名就诊”纳入医保处方权考核扣分，同时抄送K市卫健委进一步按规定处理。

　　3.对涉案医院处理。扣除该医院2018年年度考核分10分(违反医疗保险服务规范的投诉或举报被查实，造成严重后果的，扣10分)，并结合年度考核按规定给予考核扣款。同时，对该医院分管领导及医保办主任进行约谈督促该医院落实和加强医保管理措施。

　　4.对参保人浦某处理。对涉案参保人浦某纳入医保黑名单，列入医疗保险重点审核范围，并根据文件规定告知如再次发生违反医疗保险规定的相关行为，将被改变医疗保险费用结算方式，参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，由个人先全额现金支付，在改变结算方式期满后再按规定给予报销医疗费用。

　　5.案件移送处理。对本案骗取医保基金责任主体医生孙某、孙某的母亲张某、浦某、浦某的女婿张某四人移送司法机关，K市公安局法治大队已经转交K市某派出所立案侦办。

　　医保基金具有“专款专用”的性质，将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，最终损害的将是每一个参保人的切身利益。守护医保基金安全，促进基金有效使用，人人有责。近年来，欺诈骗取医保基金的行为多发频发，严重损害基金安全，损害广大参保人员切身利益，必须坚决予以打击。

　　●定点医疗机构

　　1.严禁盗刷、空刷医保费用。

　　2.严禁将药品、保健品、生活用品、诊疗项目等串换结算。

　　3.严禁通过赠送礼品、减免自付费用等诱导参保人员进行医保结算。

　　4.严禁留置、收集参保人员证卡进行医保结算。

　　5.严禁纵容、默许冒名就诊进行医保结算。

　　6.严禁分解收费、超量用药、重复用药、无适应症用药进行医保结算。

　　7.严禁无指征检查、治疗、住院进行医保结算。

　　8.严禁为非定点医药机构提供医保结算。

　　9.严禁伪造、变造医疗文书或提供虚假医疗费凭据骗取医保基金。

　　10.严禁违反医保监控使用管理规定结算费用。

　　●参保人员

　　1.不得提供虚假材料办理参保登记。

　　2.不得出借医保证卡。

　　3.不得冒名就医、配药进行医保结算。

　　4.不得超量配药或虚构病情骗取药品进行医保结算。

　　5.不得涂改、伪造、变造医疗文书骗取医保待遇。

　　6.不得要求将生活用品、保健品等纳入医保结算。

　　7.不得变卖药品、医用耗材等套取医保待遇。

　　8.不得参与医保结算后返利、返现等活动。

　　9.不得长期无指征占床住院进行医保结算。

　　10.不得在报销时提供虚假票据、材料。

　　●定点零售药店

　　1.严禁盗刷、空刷医保费用。

　　2.严禁将药品、保健品、生活用品等串换结算。

　　3.严禁通过积分、赠送礼品、减免自付费用等诱导参保人进行医保结算。

　　4.严禁留置、收集参保人员证卡进行医保结算。

　　5.严禁不校验就医凭证进行医保结算。

　　6.严禁纵容、默许冒名配药进行医保结算。

　　7.严禁为非定点医药机构提供医保结算。

　　8.严禁无药师配售处方药进行医保结算。

　　9.严禁随意调整“进、销、存”数据。

　　10.严禁违反医保监控使用管理规定结算费用。

　　举报电话：嵊州市医疗保障局：83276811