嵊州市低收入农户健康保险详解

　　为贯彻落实中央、省关于保险精准扶贫的工作要求，根据《中共嵊州市委嵊州市人民政府关于印发<低收入农户高水平全面小康计划实施意见>的通知》(嵊市委发〔2019〕51号)精神，在全市范围内开展低收入农户健康保险，作为城乡居民基本医疗保险制度的有益补充和低收入农户群体精准帮扶的重要举措。按照政府采购相关规定，由中国人寿保险股份有限公司嵊州市支公司具体承办低收入农户健康保险工作。

　　一、参保对象

　　低收入农户健康保险参保对象为建档立卡低收入农户，涵盖农村最低生活保障对象、最低生活保障边缘对象和其他经济困难户。2019年低收入农户健康保险的参保对象共7513户、11583人。

　　二、保险期限

　　保险期限：一年，即2019年4月1日至2020年3月31日。

　　三、保障项目和补偿顺序

　　(一)意外残疾保险责任。参保人员因意外伤害事件伤残，按《人身保险伤残评定标准及代码》(保监发〔2014〕6号)规定的评定原则进行评定，分为一至十级。保险金赔偿比例分为100%至10%，每级相差10%，最高以20000元为限。投保前原残疾部位再次发生意外伤害导致残疾等级提高的，扣除原残疾等级对应的保险金给付比例后进行赔付。

　　意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

　　(二)住院医保目录外费用(仅指丙类费用)给付保险责任。在每个保险年度内，参保人员因住院合理治疗需要而实际发生的丙类费用(包含既往疾病，不包含美容、整形、营养、滋补等方面支出费用)按一定比例予以补偿。

　　给付比例采用超额累进方式，全年起付线为500元，最高给付金额以50000元为限。具体标准见下表。

　　经医保部门审核的特殊病种门诊视同住院，因在医院治疗需要而实际发生的丙类费用，参照上述标准给付。丙类费用包括丙类药品费、丙类材料费、丙类手术费、丙类治疗费、丙类检查费等。

　　(三)特别约定事项。低收入农户健康保险的就医医院范围参照医保执行。对首次参保的被保险人，中国人寿保险股份有限公司嵊州市支公司承担在保单生效日后入院治疗的医疗费用，以及保险有效期内发生的特殊病种门诊医疗费用。对交通事故等涉及第三方责任的，公司仅受理基本医保认可且已给付的出险赔案，并以此按照本协议给予理赔。

　　(四)补偿顺序。参保人在获得多种途径补偿时，原则上按以下顺序进行给付：第一是基本医疗保险及大病保险，第二是互助保险及其他商业医疗保险，第三是低收入农户健康保险(对已获医疗救助的人员理赔时，不扣除医疗救助金)，第四是医疗救助。以上医疗费用报销总额应不超过参保人实际支出的医疗费用总额。

　　四、服务机制

　　(一)中国人寿保险股份有限公司嵊州市支公司建立一支专业服务团队，实现分片管理，每个乡镇(街道)配备服务专员，主要负责做好低收入农户健康保险的宣传、咨询、培训、理赔服务等工作，切实提升参保人满意度。

　　(二)中国人寿保险股份有限公司嵊州市支公司贯彻落实“最多跑一次”服务要求，简化理赔手续，开通“绿色服务通道”；承诺在资料齐全、责任明确、无需调查的情况下，实现7个工作日内理赔款发放到参保人账上；按月向农业农村局报送理赔情况汇总表。