各乡镇(街道)、市级有关部门、有关单位：

　　为贯彻落实省、绍兴市有关扶贫工作决策部署，根据《浙江省社会救助条例》、《浙江省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度有关问题的通知》(浙政办发〔2014〕121号)、《浙江省医疗保障局、浙江省民政厅、浙江省财政厅关于进一步加强医疗救助工作的指导意见》(浙医保联发〔2019〕10号)和《绍兴市医疗保障局、绍兴市民政局、绍兴市财政局、绍兴市退役军人事务局关于进一步加强医疗救助工作的实施意见》(绍市医保〔2019〕34号)等文件精神，结合我市实际，经市政府同意，现就进一步加强医疗救助工作制定如下实施细则：

　　一、医疗救助对象

　　医疗救助对象主要包括：

　　(一)第一类对象：特困供养人员。

　　(二)第二类对象：最低生活保障家庭成员(以下简称“低保对象”)、社会散居孤儿、享受基本生活费的困境儿童。

　　(三)第三类对象：最低生活保障边缘家庭成员(以下简称“低保边缘对象”)。

　　(四)第四类对象：纳入低保低边的因病致贫对象。

　　(五)第五类对象：重点优抚对象、民政部门在册的农村“三老”人员(建国前老党员、老游击队员、老交通员)、原精减职工享受定期定量补助人员。

　　二、医疗救助方式

　　(一)资助参保。医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险、大病保险的个人缴费部分，由财政按规定全额补贴。新增资助参保对象，经审批通过后当月资助参保，次月生效。个人当年已参保的，不退保费，次年资助参保。对退出对象，当年参保继续有效，次年不再资助。

　　(二)医疗费用救助。一个医保年度内，医疗救助对象在定点医药机构发生的符合医疗保险报销范围的医疗费用(包括转外自理费用和纳入大病保险的特殊药品费用)，扣除基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险补偿后的个人负担部分，纳入医疗救助范围。

　　1.救助标准。第一类对象救助比例为100%；第二类对象救助比例为80%；第三类对象救助比例为70%；第四类对象救助比例为65%(自民政部门认定当月起前6个月内发生的医疗费用纳入医疗救助范围)；第五类对象救助比例为65%。

　　上述第一类至第五类对象医疗救助均不设起付线；第一类对象住院、门诊规定病种和普通门诊均不设年度救助限额；第二至第五类对象住院和门诊规定病种年度最高救助额为8万元、普通门诊年度救助限额为800元。上述救助对象有重叠的，救助待遇按就高原则享受，但不得重复享受。

　　2.罕见病救助。对纳入罕见病保障政策范围的对象，实行医疗救助和专项救助政策。由基本医疗保险、大病保险、医疗救助逐层分担化解其合规医疗费用(包括基本医疗保险政策范围内维持诊疗必须的医疗费用、罕见病特殊药品费用)，医疗救助年度最高救助额10万元。在报销基本医疗保险、大病保险、医疗救助后的剩余合规医疗费用，予以专项救助。

　　三、医疗救助经办管理

　　(一)建立健全医疗救助“一站式” 结报工作机制。围绕打造医保经办最便捷市和“最多跑一次”改革，以绍兴市“智慧医保”系统为依托，医疗救助对象在绍兴市内定点医药机构发生的医疗费用，实行医疗保险和医疗救助“一站式”结算。在绍兴市外定点医药机构发生的医疗费用，可凭医疗发票向医保经办机构、基层平台等提交医疗保险报销和医疗救助申请资料，医保经办机构按规定给予报销和救助。医疗救助和医疗保险实行的全省统一的用药范围、诊疗项目和服务实施目录一致。

　　(二)建立健全医疗救助精准识别工作机制。医保部门要积极与民政、退役军人事务等部门沟通配合，对医疗救助对象及时落实医疗救助，通过在医保结算信息系统中设置大额医疗费用预警提示，协助民政部门主动发现医疗支出过大的人员。

　　(三)建立健全医疗救助对象资助参保工作机制。要全面落实医疗救助对象资助参保工作，确保其及时纳入基本医保和大病保险范围。医保部门可从省级医保“全省医疗救助人员信息实时交互平台”和其他数据共享平台及时获取当地困难群众数据，利用信息系统提供资助参保名单，不再要求乡镇(街道)或村(社区)层层上报，不再要求救助对象提供证明材料。

　　(四)建立健全医疗救助补助资金的监督和管理工作机制。要规范医疗救助资金的使用，加大监督检查力度，提高医疗救助资金的使用绩效。医保部门应及时完成与定点医药机构医疗救助费用结算工作，做好医疗费用事后网上审核结报工作，不得拖欠定点医药机构和医疗救助对象报销费用。要按照年度收支平衡原则，合理安排医疗救助资金，落实符合资助参加城乡居民基本医疗保险、大病保险条件的救助对象的缴费补贴，提高医疗救助的精准性和及时性，原则上医疗救助资金累计结余不超过当年筹集资金总额的15%。

　　四、工作要求

　　(一)加强组织领导。要高度重视医疗救助工作，聚焦“两不愁、三保障”，助推全面打赢脱贫攻坚战，最大限度减少因病致贫、因病返贫现象。要切实加强组织领导，各负其责，通力合作，紧密配合，共同抓好落实，不断提高全市医疗救助水平。

　　(二)明确工作职责。医疗保障部门负责制定医疗救助相关政策；负责医疗救助业务的审核、审批及医疗救助费用的核算、发放、汇总上报工作；资助对象参加城乡居民医疗保险、大病保险的审核、审批、上报等工作。民政部门负责做好特困供养人员、低保对象、社会散居孤儿、享受基本生活费的困境儿童、低保边缘对象、纳入低保低边的因病致贫对象、民政部门在册的农村“三老”人员、原精减职工享受定期定量补助人员的认定和管理工作，及时向医疗保障部门提供动态名单，并维护至数据交换平台；退役军人事务部门负责做好重点优抚对象的认定和管理工作，及时向医疗保障部门提供动态名单，并录入至绍兴市智慧医保系统并做好维护工作。财政部门负责做好医疗救助资金保障和使用监督管理工作。

　　(三)抓好工作落实。要按照“符合条件的困难群众资助参保率达到100%和医疗救助政策落实率达到100%”(简称“两个百分百”)医疗救助工作目标，积极做好医疗救助各项工作，做到见人见户，数据准确详实。要对照各项指标的要求，定期检查工作的完成情况，促进医疗救助工作达到“两个百分百”。

　　(四)加强服务创新。以解决“因病致贫、因病返贫”问题为重点，加快建立医疗救助与慈善事业的有效衔接机制，畅通社会力量参与医疗救助渠道，支持和鼓励慈善组织、专业社会工作机构等参与医疗救助，提供资金帮扶和提供医疗补助及心理疏导、亲情陪护等医疗救助服务。加快信息化建设，从2020年起，全面实现“互联网+医疗保障”，提高医疗救助工作效率。

　　五、其他

　　本细则自2020年1月1日起实施，原医疗救助政策与本细则不一致的，按本细则执行。上级有新规定的，按新规定执行。

嵊州市医疗保障局

嵊州市民政局

嵊州市财政局

嵊州市退役军人事务局

2019年11月28日